FORM PER LA RICHIESTA DI PRESTAZIONI SANITARIE DA PARTE DI ENTI ESTERNI Questo form è dedicato alle Aziende Pubbliche o Private che richiedono prestazioni sanitarie all'ASST Papa Giovanni XXIII. Si raccomanda di compilare il form in ogni sua parte. Azienda sanitaria richiedente la prestazione Denominazione CF/ P. IVA Indirizzo Presidio di competenza Struttura di competenza Tipologia di azienda Azienda pubblica Azienda privata Dati identificativi della ASST Papa Giovanni XXIII come fornitore Ragione sociale C.F./P.IVA Canale di ricezione Codice identificativo Note ASST PAPA GIOVANNI XXIII 04114370168 SdICoop 5FCOJV PRESTAZIONI SANITARIE OCCASIONALI: ORDINE DI CONVALIDA ASST PAPA GIOVANNI XXIII 04114370168 SdICoop 9G92O9 CONSULENZE IN CONVENZIONE: ORDINE SEMPLICE O ORDINE A BUDGET Referente per fatturazione: Alice Villa alicevilla@asst-pg23.it 035.267 4177 Referente per problemi tecnici invio ordini: Sabrina Marcandalli smarcandalli@asst-pg23.it 035.267 3740 Ufficio ordinatore: codice endpoint Numero d'ordine Data emissione ordine Nominativo del referente ordine E-mail del referente ordine Telefono del referente ordine Ambulatorio / laboratorio a cui si richiede la prestazione - Scegliere -BORGO PALAZZO MEDICINA DELLO SPORTCARDIOCHIRURGIACARDIOLOGIACARDIOLOGIA PEDIATRICACENTRO ANTIVELENICHIRURGIA GENERALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALECHIRURGIA PEDIATRICACHIRURGIA PLASTICACHIRURGIA SENOLOGICACHIRURGIA VASCOLARECURE PALLIATIVE TERAPIA DEL DOLORE HOSPICEDERMATOLOGIADIPARTIMENTO ANESTESIA E RIANIMAZIONEDIPENDENZEEMATOLOGIAENDOCRINE - DIABETOLOGIAFISICA SANITARIAGASTROENTEROLOGIA 1 - EPATOLOGIAGASTROENTEROLOGIA 2 - ENDOSCOPIALABORATORIO ANATOMIALABORATORIO CENTRO PRELIEVILABORATORIO CITOGENETICA E GENETICA MEDICALABORATORIO DI DIAGNOSTICA EMATOLOGICA PAOLO BELLILABORATORIO IMMUNOEMATOLOGIA - CENTRO TRASFUSIONALELABORATORIO MICROBIOLOGIAMALATTIE INFETTIVEMEDICINAMEDICINA NUCLEARENEFROLOGIANEUROCHIRURGIANEUROLOGIAOCULISTICAODONTOIATRIA E STOMATOLOGIAONCOLOGIAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAOSTETRICIA GINECOLOGIAOTORINOLARINGOIATRIAPATOLOGIA NEONATALEPEDIATRIAPNEUMOLOGIAPSICHIATRIAPSICOLOGIARADIOLOGIARADIOLOGIA 2 - NEURORADIOLOGIARADIOTERAPIARIABILITAZIONE SPECIALISTICASAN GIOVANNI BIANCO GASTROENTEROLOGIASAN GIOVANNI BIANCO NEURORADIOLOGIASAN GIOVANNI BIANCO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIASAN GIOVANNI BIANCO RADIOLOGIASGB MEDICINA 2UROLOGIA Medico di riferimento della ASST Papa Giovanni XXIII Elenco prestazioni richieste Dati anagrafici del paziente per cui si richiede la prestazione Cognome del paziente Nome del paziente Luogo di nascita del paziente Data di nascita del paziente Codice fiscale del paziente Se il paziente non risulta essere arruolato in un protocollo, inserisci il cognome del paziente e i dati anagrafici richiesti. Se il paziente risulta essere arruolato in un protocollo, indica quale e l'ID del paziente nel protocollo nei campi sottostanti. Cognome del paziente Nome del paziente Data di nascita del paziente Codice fiscale del paziente Tessera sanitaria del paziente Indirizzo di residenza del paziente Protocollo ID protocollo Medico inviante Data del campione Tipologia di campione BM PB Aferesi Altro… Specifica quale tipologia di campione Patologia Seleziona la patologia e la fase della malattia: il sistema propone in automatico l'elenco degli esami disponibili in base alla patologia selezionata. Leucemia acuta linfoblastica - ESORDIO Leucemia acuta linfoblastica - FOLLOW-UP Leucemia acuta mieloide - ESORDIO Leucemia acuta mieloide - FOLLOW-UP Leucemia mieloide cronica - ESORDIO Leucemia mieloide cronica - FOLLOW-UP Sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche Mastocitosi Linfoma / Macroglobulinemia di Waldenström Leucemia a cellule capellute Leucemia linfocitica cronica delle cellule B Sindrome ipereosinofila Altro... Inserisci qui la patologia in caso non sia presente fra le opzioni disponibili Fase della malattia Lineage B-ALL T-ALL % blasti (se esordio) Esami richiesti per leucemia acuta linfoblastica - ESORDIO T(9;22) BCR-ABL TEST QUALITATIVO T(4;11) TEST QUALITATIVO T(1;19) TEST QUALITATIVO T(12;21) TEST QUALITATIVO T(11;19), MLL/ENL , RICERCA TRASCRITTO SIL/TAL 1 QUALITATIVO ANALISI DI CLONALITA’ IN NGS E GENERAZIONE DI SONDA CLONE SPECIFICA Ig/TcR Esami richiesti per leucemia acuta linfoblastica - FOLLOW-UP T(9;22) BCR-ABL TEST QUANTITATIVO T(4;11) TEST QUANTITATIVO T(1;19) TEST QUANTITATIVO T(12;21) TEST QUANTITATIVO SIL/TAL 1 QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO IgH TEST QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO IgK TEST QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO TCR G TEST QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO TCR D TEST QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO TCR B TEST QUANTITATIVO RIARRANGIAMENTO TCR A TEST QUANTITATIVO ANALISI MUTAZIONALE DEL DOMINIO TIROSIN-CHINASICO BCR/ABL1 Se hai selezionato un RIARRANGIAMENTO, specifica in questo campo note se vuoi 1 test o 2 test Esami richiesti per leucemia acuta mieloide - ESORDIO T(15;17) TEST QUALITATIVO T(8;21) TEST QUALITATIVO INV(16). TEST QUALITATIVO MUTAZIONI NUCLEOFOSMINA TEST QUALITATIVO MUTAZIONI FLT-3 (ITD) MUTAZIONI FLT-3 (D385) MUTAZIONI CEBPA MLL-PTD CKIT D816V SEQUENZIAMENTO IN NGS DI 30 GENI ASSOCIATI ALLE NEOPLASIE MIELOIDI T(3;5), MLF1/NPM1 ,RICERCA TRASCRITTO T(6;9), DEK/CAN RICERCA TRASCRITTO T(6;11), MLL/AF6 , RICERCA TRASCRITTO T(X;11), MLL/SEPT, RICERCA TRASCRITTO T(9;11), MLL/AF9 , RICERCA TRASCRITTO T(16;21), FUS/ERG, RICERCA TRASCRITTO T(16;21), MTG16/AML1, RICERCA TRASCRITTO T(11;19), MLL/ELL , RICERCA TRASCRITTO Esami richiesti per leucemia acuta mieloide - FOLLOW-UP T(15;17) TEST QUANTITATIVO T(8;21) TEST QUANTITATIVO INV(16). TEST QUANTITATIVO MUTAZIONI NUCLEOFOSMINA TEST QUANTITATIVO MUTAZIONI FLT-3 (ITD) MUTAZIONI FLT-3 (D385) MLL-PTD T(3;5), MLF1/NPM1 MONITORAGGIO TRASCRITTO T(6;9), DEK/CAN MONITORAGGIO TRASCRITTO T(6;11), MLL/AF6 MONITORAGGIO TRASCRITTO T(X;11), MLL/SEPT MONITORAGGIO TRASCRITTO T(9;11), MLL/AF9 MONITORAGGIO TRASCRITTO T(16;21), FUS/ERG MONITORAGGIO TRASCRITTO T(16;21), MTG16/AML1 MONITORAGGIO TRASCRITTO T(11;19), MLL/ELL MONITORAGGIO TRASCRITTO Esami richiesti per leucemia mieloide cronica - ESORDIO T(9;22) BCR-ABL TEST QUALITATIVO T(9;22) p230 TEST QUALITATIVO ETV6/ABL Esami richiesti per leucemia mieloide cronica - FOLLOW-UP T(9;22) BCR-ABL TEST QUANTITATIVO T(9;22) p230 ETV6/ABL TEST QUANTITATIVO ANALISI MUTAZIONALE DEL DOMINIO TIROSIN-CHINASICO BCR/ABL1 Esami richiesti per sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche MUTAZIONE JAK2 V617F (TOGLIERE QUALITATIVO) ANALISI MUTAZIONE JAK2 ESONE 12 ANALISI DI CALR QUALITATIVO ANALISI MPL SEQUENZIAMENTO IN NGS DI 30 GENI ASSOCIATI ALLE NEOPLASIE MIELOIDI Esami richiesti per mastocitosi CKIT D816V Esami richiesti per linfoma / macroglobulinemia di Waldenström T(2;5), (NPM/ALK) RICERCA TRASCRITTO MYD88 L265P Esami richiesti per leucemia a cellule capellute RICERCA MUTAZIONE BRAF V600E Esami richiesti per leucemia linfocitica cronica delle cellule B MUTAZIONI GENE IgHV TP53 MUTAZIONI Esami richiesti per sindrome ipereosinofila DEL(4), (FIP1L1/PDGFRA), RICERCA RIARRANGIAMENTO GENE PDGFRA T(5;12), (TEL/PDGFRB), RICERCA RIARRANGIAMENTO GENE PDGFRB T(8;13), (FIM/FGFR1), RICERCA RIARRANGIAMENTO Esami richiesti per altre patologie Analisi del chimerismo ematopoietico post trapianto allogenico Chimerismo empoietico post trapianto sangue midollare Chimerismo empoietico post trapianto-sangue periferico CD3+/CD3- Analisi del Chimerismo emopoietico-studio ( pre-trapianto ricevente/donatore) Analisi citofluorimetrica per immunofenotipo diagnostico Fenotipo per sospetta Leucemia Acuta o Mielodisplasia Fenotipo per Linfocitosi o Linfoma Fenotipo per EPN Conteggio delle cellule CD34 Fenotipo per ricostituzione immunologica post trapianto Ricerca blasti Fenotipo per Mieloma Fosfatasi Alcalina Leucocitaria (FAL) Arricchimento plasmacellulare per citogenetica Con riferimento all'informativa, acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e Consiglio Europeo del 27/04/2016. Informativa per il trattamento dei dati personali del paziente (Regolamento UE 2016/679 del 27/4/2016) Con riferimento all'informativa do il consenso a ricevere in automatico e gratuitamente via e-mail comunicazioni istituzionali sull'attivazione di nuovi servizi, l'organizzazione di eventi e altre informazioni utili relative all'attività dell'azienda ospedaliera.
