Per richiedere preparati al servizio di Anatomia patologica, compila il form sottostante. Verrai ricontattato dagli operatori del servizio. FORM PER LA RICHIESTA DI PREPARATI AL SERVIZIO DI MEDICINA DI LABORATORIO SPECIALIZZATO IN ANATOMIA PATOLOGICA A chi appartengono i preparati che vuoi richiedere? Appartengono a me Appartengono a un'altra persona Inserisci in questi campi i tuoi dati anagrafici: Inserisci in questi campi i dati anagrafici del richiedente e quelli del paziente: Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Recapito telefonico Numero del documento di identità? Nome del richiedente Cognome del richiedente Data di nascita del richiedente Luogo di nascita del richiedente Recapito telefonico Indirizzo e-mail Numero del documento di identità del richiedente? Nome del paziente Cognome del paziente Data di nascita del paziente Luogo di nascita del paziente Numero del documento di identità del paziente? Cosa vuoi richiedere? Vetrini Blocchetti Vetrini e blocchetti Istologici Citologici Vaginali Contrassegnati con il numero: I suddetti preparati saranno portati in visione a: Il/la sottoscritto/a e/o il paziente si impegnano personalmente alla restituzione entro il più breve tempo possibile, sollevando l'ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo da qualsiasi responsabilità penale e civile in ordine all'eventuale mancata restituzione, smarrimento, deterioramento, ecc. Con riferimento all'informativa, acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e Consiglio Europeo del 27/04/2016. Informativa per il trattamento dei dati personali del paziente (Regolamento UE 2016/679 del 27/4/2016)
