Case management

Chi è il Case manager
Il case manager, letteralmente “coordinatore del caso”, è il professionista sanitario che si fa carico del percorso di cura individuale dell'assistito, garantendo in particolare la continuità dell’assistenza e l’ottimizzazione dei processi di cura. L’obiettivo della sua azione è duplice: da un lato razionalizzare tempi e risorse, dall’altro migliorare la qualità dell’interazione tra assisiti e professionisti anche a sostegno dell’aderenza ai trattamenti delle persone assistite.

La Case Management Society of America definisce il case management come “un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione e tutela delle scelte e dei servizi, che agevolino i bisogni sanitari generali dell'individuo e della famiglia attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere la sicurezza del paziente, esiti di qualità (qualità delle cure), ed esiti con un buon rapporto costo-efficacia” (Case Management Society of America, 2016).

L’esperienza di Case management del Papa Giovanni XXIII
Ancor prima che la cronicità divenisse un fenomeno preponderante, l’ASST Papa Giovanni XXIII, allora Ospedali Riuniti di Bergamo, nel suo ruolo di riferimento in tema trapianti e altre specialità, si è trovata a dover affrontare la questione della continuità di assistenza e dell’integrazione tra servizi sanitari e sociali. Alcuni professionisti, direttamente coinvolti in simili ambiti, si sono trovati così spontaneamente a esercitare ruoli che, seppur non formalizzati, era già possibile definire di Case manager.

Di fronte al quadro descritto, sin dal 2011, la Direzione aziendale professioni sanitarie e sociali si è impegnata a diffondere la metodologia del Case management per la presa in carico della cronicità, un investimento consolidato nel tempo che ha trovato continue conferme in letteratura e nelle norme, statali e regionali.
L’implementazione del Case management in azienda, sia a livello ospedaliero che nella rete territoriale, ha determinato l’esigenza di consolidare ruoli professionali dove la caratteristica principale fosse costituita dalla capacità di valutare i bisogni, di pianificare interventi e di mantenere livelli di alta ed efficiente cooperazione tra i professionisti e la rete dei caregiver.

Al fine di garantire una presa in carico globale, facilitazione, integrazione e coordinamento delle cure ed attività di prevenzione e protezione per tutti gli assistiti affetti da cronicità e/o fragilità e le loro persone di riferimento, la Direzione aziendale professioni sanitarie e sociali ha consolidato molteplici ruoli professionali all’interno di un panorama di ambiti eterogeneo e rivolto a più tipologie d’utenza.

Ambiti di Case Management trattati
A distanza di più 10 anni dall’introduzione del Case management la Direzione aziendale professioni sanitarie e sociali può garantire la seguente offerta di ambiti di case management:

AMBITO DI CASE MANAGEMENT PROFESSIONISTI CASE MANAGER INDIRIZZO E-MAIL TELEFONO

Ambulatorio infermieristico di stomaterapia

Torre 5 piano 0, Ingresso 39
Ambulatorio 533

Piastra piano 0, Ingresso 16
Ambulatorio 814

Infermieri case manager:

Marina Malaninno
Viviana Melis

stomaterapia.ambulatorio@asst-pg23.it 035.267 6206
035.267 8534
035.267 3496 

Lesioni cutanee

Torre 6 piano 0, Ingresso 43
Ambulatori 505-506

Infermiere case manager:

Emilia Lo Palo

Contatti

Ambulatorio infermieristico lesioni cutanee e stomaterapia

San Giovanni Bianco

Infermieri case manager:

Orietta Balicco
Annalisa Boffelli
Angela Cattaneo

ambulatorioinfermieristico.sgb@asst-pg23.it 0345.27352

Ambulatorio infermieristico scompenso cardiaco

Torre 5 piano 0, Ingresso 37
Ambulatori 521-522

Infermieri case manager:

Romina Adobati
Giovanna Bagini
Laura Latini
Ornella Natali
Sonia Papetti

cardiologiadh@asst-pg23.it 035.267 3507
035.267 3508

Trapianto di rene

Torre 6 Piano 0, Ingresso 47
Ambulatorio 611

Infermiere case manager:

Emilia Camoni

nefrologia.dayhospital@asst-pg23.it 035.267 3724

Trapianto di fegato – fase post operatoria

Torre 4 Piano 3, 
Unità Assistenziale Gastroenterologia e Pneumologia

Infermiere case manager:

Paola Piccoli

- 035.267 8477
035.267 3504 

Trapianto di fegato – follow-up 

Torre 4 Piano 0, Ingresso 29
Ambulatori 413

Infermiere case manager:

Susanna Maurizia Regazzoni

sregazzoni@asst-pg23.it
gastroenterologia.dayservice@asst-pg23.it
035.267 3398

Trapianto di cuore

Torre 5 Piano 0, Ingresso 37
Ambulatori 520-521 

Torre 5 Piano 2, Ingresso 39
Unità Assistenziale 

Infermieri case manager:

Laura Pelizzoli
Emanuela Radavelli

eradavelli@asst-pg23.it 035.267 8477
035.267 3504 

Trapianti pediatrici

Torre 1  Piano 0, Ingresso 9
Ambulatorio 104

Infermiere case manager:

Marta Dolci

mdolci@asst-pg23.it 
trapiantifegato@asst-pg23.it
035.267 6216
Coordinamento e prelievo trapianti d’organo

Infermieri case manager:

Claudia Belotti
Simon Di Dio
Valentina Fantini
Simone Faustini
Emma Ravaschio
Valeria Rota
Corrado Vavassori

Contatti

Diabetologia (adulti)

Torre 4 Piano 0, Ingresso 29
Ambulatori 308

Infermiere case manager:

Jessica Garattini

jgarattini@asst-pg23.it
diabetologia.ambulatorio@asst-pg23.it
035.267 6215

Diabete pediatrico

Intermedio Torre 1 – Torre 2, Piano 0 Ingresso 9, 
Ambulatorio 103

Infermieri case manager:

Paola Cassis
Nazzarena Manenti

pediatria.ambulatorio@asst-pg23.it 035.267 3185

Pneumologia

Torre 4  Piano 0, Ingresso 29
Locale infermieri

Infermiere case manager:

Adriana Zanoletti

azanoletti@asst-pg23.it 035.267 3399

Sclerosi multipla

Torre 3 Piano 0, Ingresso 25
Ambulatorio 333

Infermiere case manager:

Maria Grazia Zambelli

centrosclerosimultipla@asst-pg23.it 035.267 3281 dalle 9 alle 10

Malattia del motoneurone (SLA)

Torre 3  Piano 0, Ingresso 23
Ambulatorio 337

Infermiere case manager:

Franca Gambirasio

Fisioterapista case manager:
Armanda Negroni

neurologia.ambulatorio@asst-pg23.it
anegroni@asst-pg23.it
035.267 3282

PID oncologico

Torre 6 Piano 0 Ingresso 43

Infermieri case manager:

Monica Bonacina
Beatrice Perico

oncologia.pid@asst-pg23.it 035.267 8439

Ambulatori infermieristici di prossimità territoriale

Villa D'Almè
Sant’Omobono Terme

Infermieri case manager:

Elena Bellamoli
Michela Carminati
Maria Bruna Poma

ambulatorioinfermieristico.sgb@asst-pg23.it 035.631 3525
035.631 3567

Infermieri di famiglia e comunità

Sedi di Bergamo

Monica Acerbis
Manuela Bertulessi
Anna Bonari
Elena Cattaneo
Grazia Clemente
Margarida Susana Freire Marques
Agata Gregis
Giulia Merola
Simona Misantoni
Daniela Misurini
Beatrice Oprandi
Daniela Pedrocchi
Roberto Piatti
Monica Rocchi
Annamaria Tajocchi
Dario Vedovati
Silvia Zanetti
Contatti

Infermieri di famiglia e comunità

Sede di San Giovanni Bianco

Piergiulia Belotti
Emanuela Capelli
Laura  Saladino
Stefania Sonzogni
Contatti

Infermieri di Famiglia e Comunità

Sede di Sant’Omobono Terme

Raffaello Baitelli
Cristina Capelli
Moira Cassi
Barbara Locatelli
Paola Manfredi
Monica Todeschini
Contatti

Infermieri di Famiglia e Comunità

Sede di Villa d’Almè

Barbara Brena
Barbara Locatelli
Jara Mambretti
Veronica Noris
Elena Paris
Simona Sirtoli
Contatti

Infermieri di Famiglia e Comunità

Sede di Zogno

Valentina Belluccio
Oriana Cavagna
Valeria Frana
Maria Cristina Guerini
Contatti

Cure palliative

Borgo Palazzo
Padiglione 16, Ingresso E

Infermiere case manager:

Monica Bedin

hospice.curedomiciliari@asst-pg23.it 348 8406430

Malattie croniche (presa in carico)

Piastra Piano 0, Ingresso 2

Infermiere case manager:

Sara Tiraboschi

pict@asst-pg23.it 
stiraboschi@asst-pg23.it
035.267 4429

Centrale dimissioni protette

Piastra Piano 0, Ingresso 2

Infermieri case manager:

Federica Bonomi
Maria Grazia Lizzardi
Daniela Perletti

Contatti

Ambulatorio gravidanza fisiologica

Torre 1 Piano 0, Ingresso 7
Ambulatorio 121

Ostetriche case manager:

Chiara Albani
Sabrina Bassetti
Silvia Belloli
Alessandra Brevi
Sara Boninetti
Martina Carazzato
Valentina Ferracci
Antonella Fucà
Federica Maurizio
Serena Salinitro
Jessica Sangaletti
Ludovica Stupazzini

gravidanzafisiologica@asst-pg23.it 035.267 3114 

Procreazione medicalmente assistita

Piastra Piano 1, Ingresso 10
Day Surgery B, Locale Ostetriche

Ostetriche case manager:

Michela Gamba
Daniela Puppo
Mistica Viganò

pma.clinica@asst-pg23.it 035.267 4474

Morte endouterina fetale

Piastra Piano 1, Ingresso 10
Sala parto

Ostetrica case manager:

Alice Campardo

- 035.267 8392

Diagnosi prenatale

Torre 1 Piano 0, Ingresso 7
Ambulatorio 125

Ostetrica case manager:

Morena Dell'Olio

ostetriciaginecologia.ambulatorio@asst-pg23.it 035.267 3108

Riabilitazione pavimento pelvico – Salute della donna

Torre 1 Piano 0, Ingresso 9

Ostetriche case manager:

Michela Gamba
Maria Cristina Ravasio
Mistica Viganò

- 035.267 3115

Riabilitazione pavimento pelvico pediatrico

Torre 1 Piano 0, Ingresso 9
Ambulatorio 115

Infermiere case manager:

Bruna Togni

chirurgiapediatrica.ambulatorio@asst-pg23.it 035.267 3242