Varicocele

Cosa è
Il varicocele è la dilatazione delle vene del plesso pampiniforme del testicolo; è presente in circa il 15% dei soggetti di sesso maschile e nel 40% degli uomini infertili. Il varicocele interessa generalmente l’emiscroto sinistro (78-93% dei casi). La prevalenza del varicocele aumenta con l’avanzamento dello stadio di maturazione puberale: nei ragazzi di età inferiore ai 10 anni è del 3%, per raggiungere ai 15 anni una percentuale del 15%, sovrapponibile a quella dell’adulto. Questi dati, quindi, confermano la natura progressiva della patologia.

Cause
I fattori favorenti l’insorgenza del varicocele sono

• l’anatomia della vena spermatica sinistra, che sbocca ad angolo retto nella vena renale sinistra e che determina una pressione idrostatica più elevata nella vena spermatica sinistra rispetto a quella destra che sbocca nella cava inferiore
• l’incompetenza del sistema valvolare venoso
• l’effetto “schiaccianoci” dato dalla compressione sulla vena renale sinistra da parte dell’arteria mesenterica superiore e dell’aorta
• l’incremento del flusso arterioso testicolare durante la pubertà, che supera la capacità del sistema venoso determinandone l’ectasia. L’occlusione dei piccoli vasi dovuta alla stasi venosa determina una condizione di ipossia testicolare con disfunzione delle cellule germinali e delle cellule di Leydig (le cellule deputate alla produzione degli ormoni testicolari); la stasi venosa favorisce anche un aumento della temperatura a livello scrotale e testicolare. Il danno testicolare è favorito dal reflusso di metaboliti renali e surrenalici lungo la vena spermatica e dall’aumentata secrezione di ossido nitrico (NO) nella vena spermatica ectasica.

Sintomi
Il varicocele è spesso asintomatico e pertanto diagnosticato casualmente nel corso di una visita medica di routine o dal paziente stesso, insospettito dalla presenza di una massa avvertita all’autopalpazione del testicolo (la dilatazione delle vene spermatiche ectasiche si avverte alla palpazione come un “sacchetto di vermi”). Meno del 5% dei pazienti avverte un senso di peso o algie scrotali che si accentuano in caso di ortostatismo prolungato o in seguito ad attività sportiva; tali soggetti riferiscono una regressione della sintomatologia con il riposo o con il clinostatismo. Il 78-93% dei pazienti con varicocele presenta interessamento dell’emiscroto sinistro; nel 3% dei casi il varicocele è invece bilaterale. L’interessamento del solo emiscroto destro è molto raro: in questi casi bisogna sempre sospettare la presenza di una massa addominale o retroperitoneale, soprattutto in presenza di una mancata decompressione delle vene del plesso pampiniforme in clinostatismo, e quindi ricorrere all’ecografia addominale; l’interessamento del solo emiscroto destro può anche essere dovuto a cause ostruttive venose congenite o acquisite.

Terapia
La gestione clinica del varicocele è finalizzata a preservare la fertilità: si stima che circa il 70-80% degli adolescenti con varicocele saranno comunque fertili in età adulta, per cui è necessario un approccio selettivo alla terapia chirurgica. Nella letteratura scientifica l’importanza del grado del varicocele nell’identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio dalla terapia chirurgica è controverso: allo stato attuale la maggior parte degli autori ritiene che la sola presenza di un varicocele non costituisca un’indicazione al trattamento dello stesso. Negli adolescenti, da cui non è possibile ottenere un campione di liquido seminale attendibile da analizzare, l’asimmetria testicolare rappresenta la principale indicazione al trattamento del varicocele. Sulla base di questi dati l’orientamento della maggior parte degli Autori prevede un’osservazione di almeno un anno in attesa di un’eventuale riduzione dell’asimmetria testicolare prima di intervenire chirurgicamente. Si tende  a trattare chirurgicamente i soggetti con varicocele e asimmetria testicolare maggiore del 20% per oltre un anno. Tuttavia, nei pazienti adulti, prima di trattare un varicocele sarebbe meglio analizzare un campione di liquido seminale: la presenza di uno spermiogramma normale giustifica, in questi casi, un approccio osservazionale. Non vi è inoltre alcuna evidenza in letteratura che posticipare di alcuni anni il trattamento del varicocele nell’adolescente possa determinare un peggior recupero funzionale. 
L’aumentato utilizzo dell’ecografia con color-Doppler ha permesso di diagnosticare un maggior numero di casi di varicocele subclinico: per questi pazienti è indicata una valutazione ecografica annuale in quanto il varicocele subclinico evolve, nel 28% dei casi, in un varicocele clinicamente apprezzabile ed in grado di influenzare la fertilità del soggetto.
L’intervento chirurgico classico consiste in un’incisione nella piega inguinale con apertura del canale inguinale e nella legatura e sezione delle vene spermatiche dilatate  responsabili della formazione del varicocele. Per l’invasività tale metodica nel nostro centro è stata abbandonata.
L’intervento può essere realizzato anche con tecnica laparoscopica. In questo caso la legatura dei vasi avviene dall’interno dell’addome mediante una telecamere e due pinze introdotte con 3 piccoli tagli, uno a livello dell’ombelico e altri 2 a livello dell’addome. Attualmente è l’intervento di scelta presso il nostro centro. 
Alternativa alla legatura dei vasi è eseguire l’embolizzazione del varicocele, procedura eseguita dal radiologo interventista. Tramite una puntura a livello della vena femorale di destra si esegue il posizionamento di spirali e/o l’iniezione di agenti sclerosanti nella vena spermatica interna sinistra. Si deve segnalare che in questa procedura vi è l’utilizzo di mezzo di contrasto, che può essere causa di reazioni allergiche e l’esposizione a radiazioni ionizanti; tale metodica ha il vantaggio di poter essere eseguita tramite anestesia locale, ma richiede collaborazione da parte del paziente. È la procedura che utilizziamo nei casi di recidiva o nei casi in cui la tecnica laparoscopica è controindicata per problematiche del paziente.

Le complicanze, come riportato dalla letteratura internazionale, dell’intervento chirurgico di legatura-sezione della vena spermatica sinistra sono:

• recidiva (5%)
• idrocele reattivo (accumulo di liquido a livello della borsa scrotale) (solo per la chirurgia, non per l’embolizzazione: 10%)
• atrofia testicolare
• danno al dotto deferente
• emorragia
• infezione della ferita chirurgica
• reazione allergica al mezzo di contrasto (solo per la scleroembolizzazione)

Con l’esperienza acquisita nel nostro centro il tasso di complicanze è in realtà molto basso e rappresentato quasi esclusivamente da recidiva del 2-3 %. La comparsa di idrocele reattivo a distanza  è quasi nulla avendo introdotto innovazioni tecnologiche che hanno permesso di eliminare tale complicanza.