Richiesta prestazioni sanitarie

FORM PER LA RICHIESTA DI PRESTAZIONI SANITARIE DA PARTE DI ENTI ESTERNI

Questo form è dedicato alle Aziende Pubbliche o Private che richiedono prestazioni sanitarie all'ASST Papa Giovanni XXIII.
Si raccomanda di compilare il form in ogni sua parte.


Azienda sanitaria richiedente la prestazione
Tipologia di azienda
Dati identificativi della ASST Papa Giovanni XXIII come fornitore
Ragione sociale C.F./P.IVA Canale di ricezione    Codice identificativo    Note
ASST PAPA GIOVANNI XXIII      04114370168    SdICoop 5FCOJV    PRESTAZIONI SANITARIE OCCASIONALI: ORDINE DI CONVALIDA
ASST PAPA GIOVANNI XXIII      04114370168    SdICoop    9G92O9    CONSULENZE IN CONVENZIONE: ORDINE SEMPLICE O ORDINE A BUDGET

Referente per fatturazione: Alice Villa
alicevilla@asst-pg23.it     
035.267 4177

Referente per problemi tecnici invio ordini: Sabrina Marcandalli
smarcandalli@asst-pg23.it
035.267 3740

 


Dati anagrafici del paziente per cui si richiede la prestazione


Se il paziente non risulta essere arruolato in un protocollo, inserisci il cognome del paziente e i dati anagrafici richiesti.

Se il paziente risulta essere arruolato in un protocollo, indica quale e l'ID del paziente nel protocollo nei campi sottostanti. 

 
Tipologia di campione
Patologia
Seleziona la patologia e la fase della malattia: il sistema propone in automatico l'elenco degli esami disponibili in base alla patologia selezionata. 
 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia acuta linfoblastica - ESORDIO
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM, solo in caso di Punctio Sicca, il prelievo può essere Sangue Periferico (il paziente deve avere blasti superiori al 5%)
 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia acuta linfoblastica - FOLLOW UP
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM.

 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia acuta mieloide - ESORDIO
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM, solo in caso di Punctio Sicca, il prelievo può essere Sangue Periferico (il paziente deve avere blasti superiori al 5%)

 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia acuta mieloide - FOLLOW UP
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM.

 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia mieloide cronica - ESORDIO
Tipologia di provetta richiesta per PB è 1 provetta da 10 ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 367525)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB.
 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia mieloide cronica - FOLLOW UP
Tipologia di provetta richiesta per PB è 1 provetta da 10 ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 367525)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB.
 
Tipologia di provetta richiesta per: Sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche

Sindromi mieloproliferative
Tipologia di provetta richiesta per PB è 1 provetta da 10 ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 367525).
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB per le sindromi mieloproliferative

Sindromi mielodisplastiche
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)

Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM per le sindromi mielodisplastiche

 
Tipologia di provetta richiesta per: Mastocitosi
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
 Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM.

 
Tipologia di provetta richiesta per: Linfoma / Macroglobulinemia di Waldenström
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861), oppure se PB 1 provetta da 10 ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 367525).
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM o di PB

 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia a cellule capellute
Tipologia di provetta richiesta per BM è 1 provetta da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM.

 
Tipologia di provetta richiesta per: Leucemia linfocitica cronica delle cellule B
Tipologia di provetta richiesta per PB è 10 ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 367525).
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB
 
Lineage
Esami richiesti per leucemia acuta linfoblastica - ESORDIO
Esami richiesti per leucemia acuta linfoblastica - FOLLOW-UP
Esami richiesti per leucemia acuta mieloide - ESORDIO
Esami richiesti per leucemia acuta mieloide - FOLLOW-UP
Esami richiesti per leucemia mieloide cronica - ESORDIO
Esami richiesti per leucemia mieloide cronica - FOLLOW-UP
Esami richiesti per sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche
Esami richiesti per mastocitosi
Esami richiesti per linfoma / macroglobulinemia di Waldenström
Esami richiesti per leucemia a cellule capellute
Esami richiesti per leucemia linfocitica cronica delle cellule B
Esami richiesti per sindrome ipereosinofila
Analisi del chimerismo ematopoietico post trapianto allogenico
Analisi citofluorimetrica per immunofenotipo diagnostico
Tipologia di provetta richiesta per: Immunofenotipo
Tipologia di provetta richiesta sia per BM che per PB è 1 provetta da 2ml in EDTA tappo LILLA (BD cod. ditta 367836)
Fenotipo per sospetta Leucemia Acuta o Mielodisplasia
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM
Fenotipo per Linfocitosi o Linfoma
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo RAPPRESENTATIVO di malattia, BM o PB.
Fenotipo per EPN
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB
Conteggio delle cellule CD34
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB
Fenotipo per ricostituzione immunologica post trapianto
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB
Ricerca blasti: per linfocitosi o linfoma
Il prelievo deve essere eseguito sia sul prelievo di BM o PB
Fenotipo per Mieloma
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo RAPPRESENTATIVO di malattia, BM o PB
Fosfatasi Alcalina Leucocitaria (FAL)
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di PB
Tipologia di provetta richiesta per: Arricchimento plasmacellulare
Tipologia di provetta richiesta per BM sono 2 provette da 4ml in EDTA tappo VIOLA (BD cod. ditta 368861).
Il prelievo deve essere eseguito sul prelievo di BM


 
Ultimo aggiornamento: 19 Dicembre 2022